سنگ‌های بزاقی (Sialolithiasis): از اتیولوژی مولکولی تا استراتژی‌های درمانی

چکیده:

سنگ‌های بزاقی یا سیالولیتیازیس، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های غدد بزاقی است که با تشکیل کریستال‌های کلسیفیه در مجاری یا پارانشیم این غدد مشخص می‌شود. این بیماری اگرچه معمولاً خوش‌خیم است، ولی می‌تواند منجر به علائم بالینی دردناک و ناتوان‌کننده‌ای مانند کولیک بزاقی، تورم و عفونت‌های ثانویه شود. این مقاله به بررسی عمیق جنبه‌های اپیدمیولوژی، آناتومی، پاتوفیزیولوژی، تظاهرات بالینی، روش‌های تشخیصی و استراتژی‌های درمانی نوین این بیماری می‌پردازد و بینشی جامع از مدیریت این عارضه ارائه می‌دهد.

—

فصل اول: مقدمه و اپیدمیولوژی

سنگ‌های بزاقی، توده‌های متبلور و کلسیفیه‌ای هستند که در سیستم مجرایی غدد بزاقی تشکیل می‌شوند. این فرآیند با انسداد مکانیکی جزئی یا کامل جریان بزاق همراه است که در نهایت به اتساع مجرا، افزایش فشار درون مجرایی و بروز علائم بالینی منجر می‌گردد. اگرچه مکانیسم دقیق تشکیل سنگ هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما مدل‌های فعلی آن را یک فرآیند چندعاملی می‌دانند که شامل تغلیظ مواد معدنی، هسته‌زایی و تجمع تدریجی لایه‌ها حول یک هسته مرکزی آلی است.

از نظر اپیدمیولوژی، سنگ‌های بزاقی شایع‌ترین علالت التهاب غدد بزاقی (سیالادنیت) هستند. این بیماری بیشتر در بزرگسالان میانسال (بین ۳۰ تا ۶۰ سال) دیده می‌شود و شیوع آن در مردان کمی بیشتر از زنان است. بیش از ۸۰٪ سنگ‌ها در غده زیرفکی (ساب‌مندیبولار)، ۵ تا ۱۵٪ در غده بناگوشی (پاروتید) و درصد کمی در غده زیرزبانی و غدد بزاقی فرعی تشکیل می‌شوند. این توزیع ناهمگون، ریشه در تفاوت‌های آناتومیک و بیوشیمیایی بزاق ترشح شده توسط هر غده دارد.

فصل دوم: آناتومی کاربردی و بیوشیمی بزاق: بستر تشکیل سنگ

۲. ۱. آناتومی غدد بزاقی اصلی:

· غده زیرفکی (Submandibular Gland): این غده در قسمت فوقانی گردن و در فضای ساب‌مندیبولار واقع شده است. مجرای تخلیه‌کننده آن به نام ،مجرای وارتون (Wharton’s Duct)، طولانی‌تر از مجرای غده بناگوشی است و مسیری خمیده و با شیب صعودی را طی می‌کند تا در کف دهان و در دو طرف فرنولوم زبانی باز شود. این آناتومی پرپیچ‌وخم و ضد جاذبه، یکی از دلایل اصلی استعداد این غده برای تشکیل سنگ است.
· غده بناگوشی (Parotid Gland): بزرگ‌ترین غده بزاقی است که در قدام و پایین گوش قرار دارد. مجرای آن به نام ،مجرای استنسن (Stensen’s Duct)، از روی عضله ماسه‌تر عبور کرده و در مقابل دومین مولار بالایی به دهان باز می‌شود. مسیر آن کوتاه‌تر و مستقیم‌تر است.
· غده زیرزبانی (Sublingual Gland): کوچک‌ترین غده اصلی است که در کف دهان و زیر مخاط قرار دارد. این غده معمولاً چندین مجرای تخلیه کوچک (مجرای ریوینوس) دارد و به ندرت سنگ‌سازی در آن رخ می‌دهد.

۲. ۲. بیوشیمی بزاق و نقش آن در سنگ‌سازی:

بزاق غده زیرفکی دارای چندین ویژگی منحصربه‌فرد است که آن را مستعد تشکیل سنگ می‌کند:

· محتوای معدنی بالا: غلظت کلسیم و فسفات در بزاق غده زیرفکی تقریباً دو برابر بزاق غده بناگوشی است. pH نسبتاً قلیایی این بزاق نیز می‌تواند باعث کاهش حلالیت نمک‌های کلسیم شود.
· ویسکوزیته: بزاق زیرفکی موکوس‌تر (غلیظ‌تر) است که ناشی از محتوای بالای موسین می‌باشد. این غلظت بالا، سرعت حرکت یون‌ها را کاهش داده و احتمال برهم‌کنش و تبلور آن‌ها را افزایش می‌دهد.
· محتوای پروتئینی: وجود گلیکوپروتئین‌ها و مواد آلی دیگر می‌تواند به عنوان یک هسته اولیه (Nidus) برای شروع فرآیند کریستالیزاسیون عمل کند.

فصل سوم: پاتوژنز و اتیولوژی؛ معمای تشکیل سنگ

تشکیل سنگ بزاقی یک فرآیند پویا و چندمرحله‌ای است که مدل‌های اصلی آن عبارتند از:

۳. ۱. نظریه هسته‌زایی و رشد (Nucleation & Growth Theory):

این تئوری پذیرفته‌شده‌ترین مدل است.بر اساس این نظریه، تشکیل سنگ با ایجاد یک هسته مرکزی آلی آغاز می‌شود. این هسته می‌تواند شامل سلول‌های مرده اپی‌تلیال، باکتری‌ها، مخاط غلیظ شده یا اجزای ماتریکس خارج سلولی باشد. هنگامی که این هسته تشکیل شد، یون‌های کلسیم (عمدتاً فسفات و کربنات کلسیم) و در برخی موارد منیزیم به طور لایه‌ای بر روی آن رسوب می‌کنند. این فرآیند شبیه به تشکیل مروارید در صدف است. عدم تعادل بین مهارکننده‌های طبیعی تبلور (مانند سیترات و استات استات) و محرک‌های آن، این روند را تسریع می‌کند.

۳. ۲. نظریه رکود بزاق و رسوب (Stasis & Precipitation Theory):

کاهش جریان بزاق(ناشی از دهیدراتاسیون، روزه‌داری، یا مصرف داروهای ضدکولینرژیک) منجر به ماندن بزاق در مجرا و تغلیظ آن می‌شود. این تغلیظ، غلظت یون‌های کلسیم و فسفات را از حد اشباع فراتر برده و زمینه را برای رسوب و تبلور آن‌ها فراهم می‌سازد.

عوامل خطر مستعدکننده:

· عوامل سیستمیک: دهیدراتاسیون، نقرس، هایپرکلسمی، هایپرپاراتیروئیدیسم، دیابت ملیتوس، فشارخون بالا و نارسایی کلیوی.
· عوامل موضعی: سیالادنیت مزمن، بدشکلی‌های مادرزادی مجرا، وجود کیست یا تومور در مسیر مجرا.
· عوامل دارویی: داروهای آنتی‌کولینرژیک، دیورتیک‌ها و برخی از داروهای ضد فشارخون و ضد روان‌پریشی که باعث کاهش تولید بزاق می‌شوند.
· عوامل مرتبط با سبک زندگی: سیگار کشیدن (با تغییر ترکیب بزاق) و رژیم غذایی نامناسب.

فصل چهارم: تظاهرات بالینی و تشخیص

۴. ۱. علائم و نشانه‌ها:

علائم سنگ بزاقی به شدت انسداد و وجود یا عدم وجود عفونت ثانویه بستگی دارد.شایع‌ترین تظاهر، کولیک بزاقی (Salivary Colic) است.

· تورم متناوب و دردناک: تورم در ناحیه غده مبتلا، به‌ویژه هنگام غذا خوردن که با ترشح شدید بزاق همراه است. این تورم معمولاً چند ساعت پس از صرف غذا به تدریج کاهش می‌یابد.
· درد: درد می‌تواند از یک ناراحتی مبهم تا درد شدید و تیرکشنده متغیر باشد.
· علائم در معاینه فیزیکی: در معاینه، ممکن است تورم غده، قرمزی دهانه مجرا و در برخی موارد، خود سنگ در مسیر مجرا لمس شود. ماساژ غده ممکن است باعث خروج ترشحات چرکی یا عدم خروج بزاق شود.
· عفونت ثانویه (سیالادنیت حاد): اگر انسداد کامل و طولانی‌مدت باشد، غده مستعد عفونت باکتریایی می‌شود که با تورم شدید، درد، تب، ترشح چرکی از مجرا و به طور کلی یک وضعیت حاد و بسیار دردناک همراه است.

۴. ۲. روش‌های تشخیصی:

· معاینه فیزیکی و تاریخچه‌گیری: اولین و مهم‌ترین قدم است.
· رادیوگرافی ساده (Occlusal View): برای تشخیص سنگ‌های رادیواپک (نزدیک به ۸۰٪ سنگ‌های زیرفکی رادیواپک هستند) مفید است.
· سونوگرافی (اولتراسوند): روشی غیرتهاجمی، در دسترس، فاقد اشعه و بسیار دقیق. حساسیت آن برای تشخیص سنگ‌های بزرگ‌تر از ۲ میلی‌متر بیش از ۹۰٪ است. سونوگرافی همزمان می‌تواند اندازه غده، اتساع مجرا و وجود آبسه را نیز نشان دهد.
· سیالوگرافی: یک روش تخصصی که در آن ماده حاجب به داخل مجرا تزریق شده و سپس از غده عکس‌برداری می‌شود. این روش هم تشخیصی (نشان دادن سنگ به عنوان یک نقص پرکردگی) و هم درمانی (می‌تواند به دفع سنگ کمک کند) است.
· سیتی اسکن (CBCT و MDCT): دقت بسیار بالایی در شناسایی سنگ‌های کوچک و تعیین دقیق موقعیت آن‌ها دارد، به‌ویژه برای سنگ‌های رادیولوسنت (که در رادیوگرافی ساده دیده نمی‌شوند) بسیار مفید است.
· ام‌آر آی و ام‌آر سیالوگرافی: این روش‌ها که فاقد اشعه یونیزان هستند، برای موارد پیچیده یا زمانی که شک به ضایعات دیگر مانند تومور وجود دارد، به کار می‌روند.

فصل پنجم: استراتژی‌های درمانی؛ از مدیریت محافظه‌کارانه تا جراحی

انتخاب روش درمانی به عوامل متعددی از جمله اندازه، موقعیت سنگ، وضعیت غده و تجهیزات در دسترس بستگی دارد.

۵. ۱. مدیریت محافظه‌کارانه:

· هیدراتاسیون کافی: نوشیدن آب زیاد برای رقیق کردن بزاق.
· ماساژ غده: ماساژ ملایم غده به سمت دهانه مجرا.
· تحریز ترشح بزاق: استفاده از آبنبات‌های ترش، قطعات لیمو یا داروهای سایاگوگ (ترشح‌زا) مانند پیلوکارپین.
· گرم کردن موضعی: برای کاهش درد و اسپاسم.
· دارودرمانی: استفاده از مسکن‌ها و در صورت وجود عفونت، آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف.

۵. ۲. درمان‌های کم‌تهاجمی (Minimally Invasive Procedures):

این روش‌ها امروزه به عنوان خط اول درمان برای بسیاری از سنگ‌ها مطرح هستند.

· استخراج سنگ از راه دهان (Transoral Removal): اگر سنگ در یک سوم انتهایی مجرای وارتون یا استنسن باشد، می‌توان با یک برش کوچک روی مجرا در دهان، آن را خارج کرد.
· لیتوتریپسی برون‌بدنی با امواج شوک (ESWL): در این روش از امواج شوک متمرکز برای خرد کردن سنگ به قطعات ریز استفاده می‌شود تا بتوانند به طور خودبه‌خود دفع شوند. این روش برای سنگ‌های بزرگ غده بناگوشی و زیرفکی که در عمق قرار دارند، بسیار مناسب است.
· سیالوآندوسکوپی (Sialendoscopy): انقلابی در درمان سنگ‌های بزاقی. در این روش، یک اندوسکوپ بسیار باریک (کمتر از ۱ میلی‌متر) از طریق دهانه مجرا وارد سیستم مجرایی می‌شود. این امکان را فراهم می‌آورد که پزشک به طور مستقیم داخل مجرا را مشاهده کرده و به طور همزمان با استفاده از ابزارهای مخصوصی مانند سبد (Basket)، انبرک یا لیزر، سنگ را خارج یا خرد کند. این روش با حفظ غده، میزان موفقیت بسیار بالایی دارد.

۵. ۳. درمان‌های جراحی (Invasive Surgeries):

وقتی روش‌های کم‌تهاجمی مؤثر نباشند یا سنگ در داخل خود غده باشد،از جراحی استفاده می‌شود.

· برداشت غده زیرفکی (Submandibular Sialadenectomy): در این روش، کل غده زیرفکی از طریق یک برش در گردن خارج می‌شود. این یک روش قطعی است اما با عوارض احتمالی مانند آسیب به عصب زبانی (لینگوال) یا عصب صورت (مارژینال مندیبولار) همراه است.
· برداشت غده بناگوشی (Parotidectomy): برای سنگ‌های مقاوم غده بناگوشی انجام می‌شود و به دلیل مجاورت با عصب فاشیال (عصب صورت)، نیاز به دقت و مهارت بسیار بالایی دارد.

فصل ششم: عوارض، پیش‌آگهی و پیشگیری

۶. ۱. عوارض:

· سیالادنیت حاد و آبسه
· اتساع دائم مجرا (Megaduct)
· فیبروز و آتروفی غده که منجر به خشکی دهان (Xerostomia) می‌شود.
· عود سنگ (Recurrence)

۶. ۲. پیش‌آگهی:

پیش‌آگهی این بیماری به طور کلی عالی است.با ظهور تکنیک‌های کم‌تهاجمی مانند سیالوآندوسکوپی، نرخ موفقیت درمان به بیش از ۸۵-۹۵٪ رسیده و نیاز به جراحی‌های وسیع به طور چشمگیری کاهش یافته است.

۶. ۳. پیشگیری:

راهکارهای پیشگیری عمدتاً بر پایه اصلاح سبک زندگی است:

· نوشیدن حداقل ۸-۱۰ لیوان آب در روز.
· رعایت بهداشت دهان و دندان.
· اجتناب از مصرف دخانیات.
· استفاده منظم از محرک‌های ترشح بزاق مانند آدامس‌های بدون قند.

نتیجه‌گیری

سنگ‌های بزاقی یک بیماری شایع با اتیولوژی چندعاملی هستند که درک عمیق پاتوفیزیولوژی آن‌ها، کلید مدیریت موفق است. در حالی که غده زیرفکی به دلیل ویژگی‌های آناتومیک و بیوشیمیایی خاص، کانون اصلی این بیماری است، پیشرفت‌های چشمگیر در حوزه تصویربرداری تشخیصی و به‌ویژه در زمینه سیالوآندوسکوپی، تحولی در درمان ایجاد کرده است. رویکرد مدرن، به سمت روش‌های محافظه‌کارانه و کم‌تهاجمی با هدف حفظ عملکرد غده و جلوگیری از عوارض جراحی‌های سنتی متمایل شده است. آینده درمان این بیماری، در توسعه هرچه بیشتر تکنیک‌های اندوسکوپی و احتمالاً استفاده از داروهای تعدیل‌کننده ترکیب بزاق برای جلوگیری از عود نهفته است.