پنومونی: بررسی جامع پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان

مقدمه

پنومونی یا ذات‌الریه یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی است که با التهاب پارانشیم ریوی مشخص می‌شود. این بیماری سالانه میلیون‌ها نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد و یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر ناشی از عفونت‌های عامل‌دار محسوب می‌شود. پنومونی می‌تواند توسط طیف گسترده‌ای از میکروارگانیسم‌ها از جمله باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و حتی انگل‌ها ایجاد شود.

پاتوفیزیولوژی پنومونی

مکانیسم‌های دفاعی ریوی

ریه‌ها دارای سیستم دفاعی پیچیده‌ای هستند که از ورود و استقرار میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا جلوگیری می‌کند. این سیستم شامل موارد زیر است:

دفاع مکانیکی: مژه‌های موجود در اپیتلیوم دستگاه تنفسی با حرکات هماهنگ خود، ذرات و میکروارگانیسم‌ها را به سمت بالا حرکت می‌دهند. مخاط تولید شده توسط سلول‌های گابلت نیز به دام‌انداختن این عوامل کمک می‌کند.

دفاع ایمنی ذاتی: ماکروفاژهای آلوئولار به عنوان اولین خط دفاع سلولی، قادر به فاگوسیتوز میکروارگانیسم‌های ورودی هستند. این سلول‌ها همچنین سیتوکین‌های پیش‌التهابی مانند اینترلوکین-۱، اینترلوکین-۶ و تومور نکروزیس فاکتور آلفا (TNF-α) تولید می‌کنند که فرآیند التهابی را آغاز می‌کنند.

دفاع ایمنی اکتسابی: لنفوسیت‌های T و B با تولید آنتی‌بادی‌های اختصاصی و ایجاد حافظه ایمنی، به دفاع طولانی‌مدت در برابر عوامل بیماری‌زا کمک می‌کنند.

فرآیند ایجاد عفونت

زمانی که عوامل بیماری‌زا موفق به عبور از سیستم دفاعی می‌شوند، به آلوئول‌ها می‌رسند و در آنجا تکثیر می‌یابند. این امر منجر به فعال‌شدن کاسکاد التهابی می‌شود که شامل مراحل زیر است:

1. مرحله احتقان (۲۴-۱۲ ساعت اول): افزایش جریان خون و نفوذپذیری مویرگی باعث تجمع مایع سروز غنی از پروتئین در آلوئول‌ها می‌شود.

2. مرحله هپاتیزاسیون قرمز (روزهای ۳-۲): ورود گسترده نوتروفیل‌ها و گلبول‌های قرمز به فضای آلوئولار که ریه را به بافت کبدی شبیه می‌کند.

3. مرحله هپاتیزاسیون خاکستری (روزهای ۸-۴): تجمع فیبرین و ماکروفاژها در فضای آلوئولار و کاهش جریان خون.

4. مرحله رزولوشن: ترشح آنزیم‌های پروتئولیتیک توسط ماکروفاژها و پاکسازی ترشحات آلوئولار.

طبقه‌بندی پنومونی

بر اساس محل ابتلا

پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP): این نوع در افرادی که حداقل ۹۰ روز قبل از بستری بیمارستانی در محیط بیمارستان نبوده‌اند، رخ می‌دهد. شایع‌ترین عامل آن استرپتوکوکوس پنومونیه است.

پنومونی بیمارستانی (HAP): عفونتی که حداقل ۴۸ ساعت پس از بستری در بیمارستان ایجاد می‌شود. باکتری‌های گرم منفی مانند سودوموناس آئروژینوزا و اشرشیاکلی از عوامل شایع آن هستند.

پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP): نوعی از پنومونی بیمارستانی که در بیماران تحت تهویه مکانیکی رخ می‌دهد و با مرگ‌ومیر بالایی همراه است.

پنومونی در بیماران با سیستم ایمنی ضعیف: در این گروه، عوامل غیرمعمولی مانند پنوموسیستیس جیرووسی، آسپرژیلوس و مایکوباکتریوم‌ها اهمیت بیشتری دارند.

بر اساس الگوی رادیولوژیک

پنومونی لوبار: درگیری یکپارچه یک لوب کامل ریه که معمولاً توسط استرپتوکوکوس پنومونیه ایجاد می‌شود.

برونکوپنومونی: درگیری پراکنده و چندکانونی که معمولاً توسط استافیلوکوکوس آرئوس یا هموفیلوس اینفلوانزا ایجاد می‌شود.

پنومونی بینابینی: التهاب بافت بینابینی ریه که اغلب توسط ویروس‌ها یا مایکوپلاسما پنومونیه ایجاد می‌شود.

علائم و نشانه‌های بالینی

علائم پنومونی می‌تواند بسته به عامل بیماری‌زا، سن بیمار و وضعیت سیستم ایمنی متفاوت باشد:

علائم سیستمیک: تب معمولاً بالای ۳۸.۵ درجه سانتیگراد، لرز، تعریق شبانه، بی‌اشتهایی و ضعف عمومی از علائم شایع هستند.

علائم تنفسی: سرفه که ممکن است خشک یا همراه با خلط چرکی باشد، تنگی نفس، درد قفسه سینه پلوریتیک که با تنفس عمیق و سرفه تشدید می‌شود.

یافته‌های معاینه فیزیکی: کاهش صدای تنفسی، رال‌های ریز انتهای بازدم، برونکوفونی، اگوفونی و افزایش ترمورهای صوتی در ناحیه درگیر قابل مشاهده است. در برخی موارد علائم کنسولیداسیون ریوی شامل کاهش صدای پرکاشن نیز وجود دارد.

روش‌های تشخیصی

تصویربرداری

رادیوگرافی قفسه سینه: استاندارد طلایی تشخیص اولیه است. الگوهای مختلفی از جمله کنسولیداسیون آلوئولار، اینفیلتراسیون اینترستیشیال یا تصاویر نودولار ممکن است مشاهده شود.

سی‌تی اسکن با رزولوشن بالا (HRCT): در موارد مبهم یا جهت ارزیابی عوارض مانند آبسه، امپیم یا نکروز ریوی استفاده می‌شود.

آزمایش‌های آزمایشگاهی

شمارش کامل خون: لکوسیتوز با شیفت به چپ در عفونت‌های باکتریال شایع است، اما لکوپنی ممکن است نشان‌دهنده عفونت شدید یا بیمار مبتلا به نقص ایمنی باشد.

کشت و رنگ‌آمیزی خلط: رنگ‌آمیزی گرم خلط می‌تواند در تشخیص اولیه عامل باکتریال کمک کند. کشت خلط برای شناسایی دقیق عامل و تعیین حساسیت آنتی‌بیوتیکی ضروری است.

کشت خون: در بیماران بستری با پنومونی شدید توصیه می‌شود و در حدود ۱۰-۵ درصد موارد مثبت است.

آزمایش‌های سرولوژیک: تست‌های آنتی‌ژن ادراری برای لژیونلا پنوموفیلا و استرپتوکوکوس پنومونیه در تشخیص سریع مفید هستند.

تست‌های مولکولی: روش‌های PCR برای شناسایی ویروس‌ها و باکتری‌های غیرقابل کشت مانند مایکوپلاسما و کلامیدیا استفاده می‌شوند.

بیومارکرهای التهابی: سطح پروکلسیتونین برای تمایز عفونت باکتریال از ویروسی و همچنین تصمیم‌گیری درباره شروع یا قطع آنتی‌بیوتیک‌تراپی مفید است. سطح CRP نیز در ارزیابی شدت التهاب کاربرد دارد.

معیارهای شدت بیماری

شاخص PSI (Pneumonia Severity Index): این معیار بیماران را بر اساس سن، بیماری‌های زمینه‌ای و یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی به پنج کلاس تقسیم می‌کند.

نمره CURB-65: یک سیستم امتیازدهی ساده که شامل سردرگمی، اوره بالاتر از ۷ میلی‌مول در لیتر، تنفس بیش از ۳۰ در دقیقه، فشارخون سیستولیک کمتر از ۹۰ یا دیاستولیک کمتر از ۶۰، و سن بالای ۶۵ سال است.

رویکردهای درمانی

آنتی‌بیوتیک‌تراپی تجربی

انتخاب آنتی‌بیوتیک بر اساس نوع پنومونی، شدت بیماری و عوامل خطر بیمار صورت می‌گیرد:

پنومونی اکتسابی از جامعه سرپایی: ماکرولیدها (آزیترومایسین) یا فلوروکینولون‌های تنفسی (لووفلوکساسین، موکسی‌فلوکساسین) برای بیماران سالم توصیه می‌شود. در بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای، ترکیب بتالاکتام (آموکسی‌سیلین-کلاوولانات) با ماکرولید ترجیح داده می‌شود.

پنومونی نیازمند بستری در بیمارستان: سفالوسپورین‌های نسل سوم (سفتریاکسون، سفوتاکسیم) به همراه ماکرولید یا فلوروکینولون تنفسی.

پنومونی شدید نیازمند بستری در ICU: ترکیب بتالاکتام با طیف وسیع (پیپراسیلین-تازوباکتام) یا کارباپنم با فلوروکینولون یا ماکرولید. در صورت وجود عوامل خطر برای MRSA، وانکومایسین یا لینزولید اضافه می‌شود.

پنومونی بیمارستانی: آنتی‌بیوتیک‌های ضد سودوموناس شامل پیپراسیلین-تازوباکتام، سفپیم، ایمی‌پنم یا مروپنم توصیه می‌شود.

مدت درمان

مدت استاندارد درمان پنومونی اکتسابی از جامعه معمولاً ۷-۵ روز است، مشروط بر بهبودی بالینی و ثبات علائم حیاتی. در پنومونی بیمارستانی یا پنومونی ناشی از باکتری‌های مقاوم، مدت درمان ممکن است به ۱۴-۱۰ روز افزایش یابد.

درمان‌های حمایتی

اکسیژن‌درمانی: برای حفظ اشباع اکسیژن بالای ۹۲ درصد ضروری است.

مایعات وریدی: برای جبران کم‌آبی و حفظ پرفیوژن بافتی.

تهویه مکانیکی: در بیماران با نارسایی تنفسی شدید یا شوک سپتیک ممکن است نیاز باشد.

داروهای ضدالتهابی: استفاده از کورتیکواستروئیدها در موارد خاص مانند پنومونی شدید با پاسخ التهابی سیستمیک بررسی می‌شود.

عوارض و پیش‌آگهی

عوارض شایع

پلورال افیوژن: تجمع مایع در فضای پلور که در حدود ۴۰ درصد موارد رخ می‌دهد.

امپیم: عفونت فضای پلور که نیازمند زهکشی و آنتی‌بیوتیک‌تراپی طولانی‌مدت است

آبسه ریوی: نکروز و تشکیل حفره چرکی در پارانشیم ریه که بیشتر با باکتری‌های بی‌هوازی یا استافیلوکوکوس آرئوس مرتبط است.

سپسیس و شوک سپتیک: پاسخ التهابی سیستمیک که می‌تواند منجر به نارسایی چند عضوی شود.

سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS): آسیب منتشر آلوئولار با ادم ریوی غیرکاردیوژنیک.

عوامل پیش‌آگهی

مرگ‌ومیر پنومونی به عوامل متعددی بستگی دارد از جمله سن بیمار، بیماری‌های زمینه‌ای (دیابت، بیماری‌های قلبی-عروقی، COPD)، شدت بیماری اولیه، نوع میکروارگانیسم و پاسخ به درمان. استفاده از معیارهای PSI و CURB-65 در پیش‌بینی پیش‌آگهی مفید است.

پیشگیری

واکسیناسیون: واکسن پنوموکوک (PCV13 و PPSV23) برای گروه‌های پرخطر از جمله افراد بالای ۶۵ سال، بیماران با نقص ایمنی و بیماری‌های مزمن توصیه می‌شود. واکسن آنفولانزا سالانه نیز در کاهش پنومونی ثانویه مؤثر است.

کنترل عفونت: رعایت بهداشت دست‌ها، استفاده از ماسک در محیط‌های بیمارستانی و پروتکل‌های مناسب جهت پیشگیری از VAP.

اقدامات عمومی: ترک سیگار، تغذیه مناسب، کنترل بیماری‌های زمینه‌ای و فعالیت بدنی منظم در تقویت سیستم ایمنی مؤثر است.

جمع‌بندی

پنومونی یک بیماری پیچیده با طیف وسیعی از علل، تظاهرات بالینی و پیامدها است. تشخیص سریع، ارزیابی دقیق شدت بیماری و شروع به‌موقع درمان مناسب می‌تواند به‌طور چشمگیری

مرگ‌ومیر و عوارض را کاهش دهد. پیشرفت‌های اخیر در زمینه بیومارکرهای تشخیصی، تست‌های مولکولی و استراتژی‌های درمانی هدفمند، امید به بهبود پیامدهای بیماران مبتلا به این عفونت شایع را افزایش داده است. با این حال، چالش‌های مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیکی و ظهور عوامل بیماری‌زای جدید، نیاز به پژوهش‌های مداوم و توسعه راهبردهای نوین پیشگیری و درمان را ضروری می‌سازد.