سرطان معده: چالش جهانی و چشم‌انداز اپیدمیولوژیک در ایران

چکیده:

سرطان معده همچنان به عنوان یکی از چالش‌برانگیزترین و کشنده‌ترین نئوپلاسم‌های بدخیم در سراسر جهان شناخته می‌شود.اگرچه شیوع جهانی آن در چند دهه اخیر کاهش یافته، اما بار بیماری در برخی مناطق از جمله شرق آسیا، آمریکای لاتین و خاورمیانه، به‌ویژه ایران، قابل توجه است. این مقاله به بررسی عمیق جنبه‌های اپیدمیولوژیک، پاتوبیولوژی، عوامل خطر، راهکارهای تشخیصی و درمانی، و همچنین استراتژی‌های پیشگیری برای این سرطان می‌پردازد و وضعیت منحصربه‌فرد ایران را به عنوان یک منطقه با بروز متوسط تا بالا تحلیل می‌کند.

مقدمه: بار جهانی بیماری

بر اساس آخرین گزارش آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC)، سرطان معده پنجمین سرطان شایع و چهارمین علت مرگ‌ومیر ناشی از سرطان در جهان است. در سال 2022، بیش از 1.6 میلیون مورد جدید و حدود 1.2 میلیون مرگ مرتبط با این بیماری رخ داده است. نکته حائز اهمیت، نابرابری جغرافیایی چشمگیر در بروز این بیماری است. نرخ بروز در کشورهای شرق آسیا (مانند ژاپن، کره جنوبی و چین) تا 10 برابر بیشتر از کشورهای غربی (مانند ایالات متحده و کانادا) است. این تفاوت‌ها به شدت با عوامل محیطی، سبک زندگی و شیوع عفونت‌های خاص مرتبط است.

پاتوبیولوژی و طبقه‌بندی مولکولی

درک پاتوبیولوژی سرطان معده کلید توسعه راهکارهای تشخیصی و درمانی موثر است. بیش از 95 درصد موارد سرطان معده از نوع آدنوکارسینوم است که خود به دو تیپ اصلی تقسیم می‌شود:

1. تیپ روده‌ای (Intestinal Type): این تیپ شایع‌تر است و با یک سری تغییرات پیش‌سرطان به نام “آتروفی، متاپلازی روده‌ای و دیسپلازی” مرتبط است. این زنجیره معمولاً در پاسخ به التهاب مزمن ناشی از عفونت هلیکوباکتر پیلوری، رژیم غذایی پرنمک و دود تنباکو ایجاد می‌شود. این تیپ در مناطق پرخطر شایع‌تر است.
2. تیپ منتشر (Diffuse Type): این تیپ تهاجمی‌تر است، تمایل به ایجاد تومورهای منتشر بدون تشکیل توده مشخص دارد و پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارد. اغلب با جهش در ژن CDH1 (که مسئول کدگذاری پروتئین E-cadherin است) مرتبط است و الگوی وراثتی خانوادگی قوی‌تری دارد.

در سال‌های اخیر، “پروژه ژنوم سرطان (The Cancer Genome Atlas – TCGA) سرطان معده را به چهار زیرگروه مولکولی متمایز تقسیم کرده است:

· ویروس اپشتین-بار (EBV) مثبت: دارای هایپرمتیلاسیون DNA و بیان بالای لیگاندهای مهارکننده ایمنی.
· ناهنجاری ناپایداری ریزماهواره‌ای (MSI): دارای نرخ جهش بالا و پاسخ بهتر به ایمونوتراپی.
· ژنومی پایدار (GS): اغلب با تیپ منتشر همخوانی دارد.
· کروموزومی ناپایدار (CIN): شایع‌ترین زیرگروه، که اغلب با تیپ روده‌ای و تقویت رسپتور فاکتور رشد اپیدرمی 2 (HER2) مرتبط است.

این طبقه‌بندی مولکولی پایه و اساس پزشکی شخص‌محور و هدف‌گیری درمانی را فراهم می‌کند.

عوامل خطر کلیدی

· عفونت هلیکوباکتر پیلوری: مهم‌ترین عامل خطر شناخته شده برای سرطان معده است. این باکتری با ایجاد التهاب مزمن (گاستریت) به آتروفی مخاط معده و متاپلازی روده‌ای منجر می‌شود. ریشه‌کنی این باکتری می‌تواند خطر ابتلا را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.
· عوامل رژیمی: مصرف بالای نمک، غذاهای دودی، ترشی‌جات و گوشت‌های فرآوری شده خطر را افزایش می‌دهد. در مقابل، رژیم غذایی غنی از میوه‌ها و سبزیجات تازه (حاوی آنتی‌اکسیدان‌ها و ویتامین‌ها) اثر محافظتی دارد.
· سیگار و الکل: مصرف سیگار خطر را تا دو برابر افزایش می‌دهد. مصرف الکل نیز یک عامل خطر مستقل محسوب می‌شود.
· چاقی و ریفلاکس معده به مری: چاقی با افزایش ریفلاکس اسید مرتبط است که می‌تواند منجر به مری بارت و آدنوکارسینوم کاردیا (بخش فوقانی معده) شود.
· سابقه خانوادگی و عوامل ژنتیکی: حدود 10 درصد از موارد سرطان معده دارای زمینه خانوادگی هستند. سندرم‌های ارثی مانند سندرم لینچ و سندرم سرطان معده منتشر ارثی (HDGC) از عوامل شناخته شده هستند.

وضعیت اپیدمیولوژیک سرطان معده در ایران

ایران در منطقه‌ای با شیوع متوسط تا بالای سرطان معده قرار دارد. بر اساس داده‌های ثبت سرطان ایران، این سرطان در میان مردان ایرانی سومین سرطان شایع و دومین علت مرگ ناشی از سرطان است و در میان زنان نیز در رده پنجم قرار دارد. الگوی جغرافیایی در ایران بسیار جالب توجه است؛ استان‌های شمالی و شمال غربی کشور (مانند اردبیل، آذربایجان شرقی و غربی) دارای بالاترین نرخ بروز هستند، در حالی که استان‌های مرکزی و جنوبی نرخ پایین‌تری دارند.

دلایل احتمالی این کانون‌های پرخطر در ایران:

1. شیوع بالای عفونت هلیکوباکتر پیلوری: شیوع این عفونت در برخی از مناطق شمالی ایران بسیار بالا گزارش شده است.
2. عادات غذایی منطقه‌ای: مصرف سنتی و بالای نمک، ترشی‌جات (مانند خیارشور) و غذاهای کبابی و دودی در این مناطق.
3. زمینه ژنتیکی: ممکن است استعداد ژنتیکی خاصی در جمعیت این مناطق وجود داشته باشد که نیازمند مطالعات ژنومی بیشتر است.
4. تشخیص دیرهنگام: متأسفانه به دلیل علائم مبهم در مراحل اولیه (مانند سوءهاضمه، درد خفیف معده و سیری زودرس)، بسیاری از بیماران در ایران در مراحل پیشرفته و غیرقابل جراحی بیماری تشخیص داده می‌شوند که این امر موجب کاهش نرخ بقا می‌شود.

راهکارهای تشخیصی و درمانی

تشخیص:

· آندوسکوپی فوقانی: روش طلایی تشخیص است. این روش نه تنها امکان مشاهده مستقیم ضایعه را فراهم می‌کند، بلکه امکان بیوپسی (نمونه‌برداری) برای تأیید هیستوپاتولوژی و تست‌های مولکولی (مانند HER2 و MSI) را نیز میسر می‌سازد.
· آندوسکوپی با بزرگنمایی و تصویربرداری پیشرفته (NBI, BLI): این تکنیک‌ها به تشخیص ضایعات کوچک و اولیه کمک شایانی می‌کنند.
· سی تی اسکن و PET-CT: برای تعیین مرحله بیماری (Staging) و ارزیابی گسترش به غدد لنفاوی و اندام‌های دور مورد استفاده قرار می‌گیرند.

درمان:

درمان سرطان معده چندرشته‌ای(Multidisciplinary) است و به مرحله بیماری بستگی دارد.

· مراحل اولیه (I و II): جراحی (گاسترکتومی) تنها درمان قطعی است. ممکن است شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی نئوادجوانت (قبل از جراحی) یا ادجوانت (بعد از جراحی) برای افزایش شانس موفقیت انجام شود.
· مراحل پیشرفته (III و IV): در این مرحله هدف معمولاً کنترل بیماری و افزایش طول عمر و بهبود کیفیت زندگی است. درمان شامل شیمی‌درمانی، درمان‌های هدفمند و ایمونوتراپی است.
· درمان هدفمند: برای تومورهای دارای overexpression HER2 از داروهای مانند تراستوزوماب استفاده می‌شود. همچنین مهارکننده‌های رگزایی (مانند رامیسیروماب) کاربرد دارند.
· ایمونوتراپی: مهارکننده‌های وارده ایمنی (مانند پمبرولیزوماب و نیولوماب) در بیماران با تومورهای دارای MSI-H یا dMMR و همچنین تومورهای با بیان بالای PD-L1 انقلابی در درمان ایجاد کرده‌اند.

راهبردهای پیشگیری و غربالگری

پیشگیری اولیه مؤثرترین سلاح در برابر سرطان معده است:

· ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری: اجرای برنامه‌های ملی برای شناسایی و ریشه‌کنی این باکتری در جمعیت‌های پرخطر.
· اصلاح رژیم غذایی: ترویج کاهش مصرف نمک و افزایش مصرف میوه و سبزیجات.
· ترک سیگار و الکل.
· غربالگری: در کشورهای پرخطر مانند ژاپن و کره جنوبی، برنامه‌های غربالگری ملی با آندوسکوپی منجر به تشخیص زودهنگام و کاهش چشمگیر مرگ‌ومیر شده است. در ایران، به دلیل هزینه و منابع محدود، غربالگری عمومی توصیه نمی‌شود، اما غربالگری در افراد پرخطر (مانند افراد با سابقه خانوادگی قوی، دچار دیسپلازی معده یا علائم پایدار گوارشی) از اهمیت بالایی برخوردار است.

نتیجه‌گیری و چشم‌انداز آینده

سرطان معده یک تهدید جدی برای سلامت عمومی در سطح جهان و به‌ویژه در ایران است. اگرچه چالش‌ها به‌خصوص در زمینه تشخیص زودهنگام در ایران جدی است، اما پیشرفت‌های علمی امیدهای تازه‌ای ایجاد کرده است. حرکت به سمت پزشکی دقیق بر اساس زیرگروه‌های مولکولی تومور، آینده درمان این بیماری را متحول خواهد کرد. تمرکز بر پیشگیری اولیه از طریق ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری و تغییر سبک زندگی، و همچنین استقرار برنامه‌های هدفمند غربالگری برای جمعیت‌های پرخطر در ایران، می‌تواند بار این بیماری مهلک را در دهه‌های آینده به میزان قابل توجهی کاهش دهد. سرمایه‌گذاری در تحقیقات بومی برای درک بهتر اپیدمیولوژی و عوامل خطر خاص ایران نیز گامی ضروری در این مسیر است.